Contoh Formulir Akta Perkawinan

K E P A D A

Yth. Kepala Kantor Catatan Sipil

Kabupaten Dati II Karangasem

A M L A P U R A

Yang bertanda tangan dibawah ini,

……………………………………………………………………………………… tempat dan tanggal lahir …………………………………………………………………………………….. (umur ……………………………… tahun), agama/kepercayaan …………………………… …………………………………………………………………………………………………...

Pekerjaan / Pangkat …………………………………………………………………………….. Kediaman ………………………………………………………………………………………. dahulu belum / sudah pernah kawin dengan : ………………………………………………….. Anak laki-laki dari suami istri ………………………………………………………………….. tempat kediaman ………………………………………………………………………...… dan ……………………………………………………… tempat kediaman ………………………. …………………………………………………………………………………………………...

dengan

Pekerjaan / Pangkat …………………………………………………………………………….. Kediaman ………………………………………………………………………………………. dahulu belum / sudah pernah kawin dengan : ………………………………………………….. Anak perempuan dari suami istri …………………………………………………………….. tempat kediaman ………………………………………………………………………...… dan …………………………………… tempat kediaman ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...

memberitahukan dengan hormat kepada Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Karangasem di Amlapura bahwa kami akan melangsungkan perkawinan dan mohon agar tentang pemberitahuan ini dicatat serta diadakan pengumuman seperlunya.

Amlapura, ……………………………. 20 …..

………………………………………………….

( )

MODEL II

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN UMAT HINDU/BUDHA*)

No. :

………………Pada hari ini, hari tanggal hadir dihadapan saya Perbekel Desa . Kecamatan Kabupaten Karangasem, Provinsi Daerah Bali.

…………………………………………………………………………………………………..……………...……...

………….……………….……….” “………………………..…………..

Agama : lahir di Umur tahun.

Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekelan Desa :

Kecamatan Kabupaten

Provinsi Bali, anak perempuan/laki-laki *) dari : dan

keduanya bertempat tinggal di

dan ………………………………………………………………………………………...…………………………..

……………………………..…….” “……………………………...…….

Agama : lahir di Umur tahun.

Pekerjaan bertempat tinggal di Perbekelan Desa :

Kecamatan Kabupaten

Provinsi Bali, anak perempuan/laki-laki *) dari : dan

keduanya bertempat tinggal di

mereka telah melangsungkan perkawinan secara Agama Hindu/Budha *) atas dasar suka sama suka dengan

berkedudukan purusa ………………………………………………………………………...…………….................

……………...Selanjutnya karena syarat-syarat dan Upacara Agama telah dilaksanakan maka saya nyatakan bahwa keduanya telah dalam ikatan perkawinan dan menjadi suami-istri yang sah……………….…………………

………Dari hal tersebut diperbuatlah Surat Keterangan ini yang sesudah dibacakan dan dijelaskan, ditanda tangani oleh mempelai berdua, Rohaniawan yang muput, Saksi-saksi dan saya Perbekel Desa

	( )
Pengantin tersebut diatas : 1. ( )	Rohaniawan yang muput
2. ( )	( )
Saksi-saksi
1. ( )	2. ( )

*) Coret yang tidak perlu

MODEL 1 a.

DAFTAR

UNTUK

PENGUMUMAN

Hari ini tanggal ………………………………………………………………………1 ) dua ribu ……………………………………………..2 ) saya ………………………………………………….3 ) Kepala Desa/Lurah ………………………………………..Kecamatan ………………………………4 ) Kabupaten Daerah Tingkat II ……..……………………………………………5 ) Provinsi Daerah Bali mengumumkan di Kantor/Tempat ini, bahwa pada hari ………………………………………………6 ) tanggal …………………………………………7 ) jam ……………………………………………...8 ) tempat ……...……………………………………………………9 ) bermaksud hendak melangsungkan perkawinan secara agama Hindu/Budha ……………………………………………………………..10 ) Umur …………………………….11 ) tahun, agama/kepercayaan …………………………………12 ) pekerjaan ……………………………………………………………………………………..13 ) tempat kediaman ……………………………………….14 ) dahulu ………………………………………..15 ) pernah kawin ………………………………………………………………………….16 ) anak laki-laki dari ……………………………………….17 ) Umur ………………………………………...18 ) tahun agama/kepercayaan …………………………………………………………………………………..19 ) pekerjaan …..…………………………………………………………………………………20 ) tempat kediaman …………………………………………….21 ) dan ……………………………………...22 ) umur …………………..23) tahun, agama/kepercayaan …………………………………………….24 ) pekerjaan …………………………………………25 ) tempat kediaman ……………………………… …………………………………………………26 ) ………………………………………………...27 ) umur …………………………………………28 ) tahun, agama/kepercayaan ……………………..29 ) pekerjaan ……………………………………………………………………………………………..30 ) tempat kediaman …………………………………………31 ) dahulu …………………………...…32 ) pernah kawin ……………………………………33 ) anak perempuan dari ………………………..34 ) umur ……………………………………..35 ) tahun, agama/kepercayaan …………………………36 ) pekerjaan ……………………………………………37 ) tempat kediaman ………………………..38 ) dan …………………………………………………..39 ) umur ………………………….….40 ) tahun, agama/kepercayaan ……………………………………..41 ) pekerjaan ……………………………42 ) tempat kediaman ……………………………………………………………………………………..43 )

Kepala Desa/Lurah ……………………………..

( )

MODEL I

DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MELANGSUNGKAN PERKAWINAN

Pemberitahuan perkawinan pada tanggal

Perkawinan akan dilangsungkan menurut Agama : Hindu / Budha ***)

Pada hari Tanggal

Bertempat di

A. CALON MEMPELAI LAKI-LAKI ( PURUSA/PERDANA ***)

1. Nama :

2. Agama :

3. Tempat Kelahiran :

4. Tanggal Kelahiran :

5. Pekerjaan :

6. Tempat Tinggal :

7. Masih taruna / duda / masih beristri ( kalau duda sebutkan nama istrinya dahulu, dan keadaannya apakah meninggal atau cerai)*)

8. Perkawinan ini untuk keberapa kali :

B. AYAH DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI

1. Nama :

2. Agama :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Tempat Tinggal :

C. IBU DARI CALON MEMPELAI LAKI-LAKI

1. Nama :

2. Agama :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Tempat Tinggal :

D. CALON MEMPELAI PEREMPUAN ( PURUSA/PERDANA ***)

1. Nama :

2. Agama :

3. Tempat Kelahiran :

4. Tanggal Kelahiran :

5. Pekerjaan :

6. Tempat Tinggal :

7. Masih daha / janda ( kalau janda sebutkan suaminya terdahulu, dan keadaannya apakah telah meninggal atau cerai)

8. Perkawinan ini untuk keberapa kali :

E. AYAH DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN

1. Nama :

2. Agama :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Tempat Tinggal :

F. IBU DARI CALON MEMPELAI PEREMPUAN

1. Nama :

2. Agama :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Tempat Tinggal :

G. ROHANIAWAN YANG AKAN MUPUT SAKSI-SAKSI **)

1. Nama

2. Agama

3. Umur

4. Pekerjaan

5. Tempat Tinggal

1. Nama

2. Agama

3. Umur

4. Pekerjaan

5. Tempat Tinggal

1. Nama

2. Agama

3. Umur

4. Pekerjaan

5. Tempat Tinggal

*) Kalau masih beristri sebutkan nama istrinya dan Ijin dari Pengadilan Negeri setempat

**) Sebagai Saksi hendaknya dari Kelian Dinas atau Kelian Adat

***) Coret yang tidak perlu

_____________________, ____________________________20___

Yang mendaftarkan perkawinan :

( ______________________________ )

S a k s i – S a k s i :

Kepala Dusun/Lingkungan :

________________________

( ___________________________ )

Kelian Br. Adat/Desa Adat :

________________________

( ___________________________ )

Telah diteliti oleh Kepala Desa/Lurah ___________________________________________________________ ternyata perkawinannya tidak melanggar ketentuan Undang-undang Perkawinan Nomor 1 Tahun 1974.

_____________________, ____________________________20___

Kepala Desa/Lurah __________________________

( ________________________________________ )

Rare's Blog

Contoh Formulir Akta Perkawinan

Posting Komentar untuk "Contoh Formulir Akta Perkawinan"

Footer Menu